中華人民共和國衛(wèi)生部令

　　第48號

　　《醫(yī)院感染管理辦法》已于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過,，現(xiàn)予以發(fā)布,，自2006年9月1日起施行。

　　                                    部長 高強

　　                                二○○六年七月六日

第一章 總則

　　第一條 為加強醫(yī)院感染管理,，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全,，根據(jù)《傳染病防治法》,、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定,，制定本辦法,。

　　第二條 醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染,、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預(yù)防,、診斷和控制活動。

　　第三條 各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作,。

　　醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護,，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四條 衛(wèi)生部負責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作,。

　　縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作,。

第二章 組織管理

　　第五條 各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范,，嚴格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標準,，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體,、耐藥菌,、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

　　第六條 住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門,。

　　住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門,。

　　其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。

　　第七條 醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門,、醫(yī)務(wù)部門,、護理部門、臨床科室,、消毒供應(yīng)室,、手術(shù)室,、臨床檢驗部門、藥事管理部門,、設(shè)備管理部門,、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任,。

　　醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)是：

　�,。ㄒ唬┱J真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準,，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度,、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；

　�,。ǘ�）根��(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求,，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準,、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見,；

　　（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃,，并對計劃的實施進行考核和評價,；

　　（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門,、重點環(huán)節(jié),、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施,，明確各有關(guān)部門,、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

　�,。ㄎ澹┭芯坎⒅贫ū踞t(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；

　�,。�六）建立會議制度,，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題,；

　�,。ㄆ撸└鶕�(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

　�,。ò耍┢渌�有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜,。

　　第八條 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作,。主要職責(zé)是：

　�,。ㄒ唬�對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo),；

　　（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測,、分析和反饋,，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；

　�,。ㄈ�）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查,、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告,；

　�,。ㄋ模�對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離,、無菌操作技術(shù),、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

　�,。ㄎ澹�對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo),；

　　（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo),；

　�,。ㄆ撸�對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào),、組織有關(guān)部門進行處理,；

　　（八）對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作,；

　�,。ň牛﹨⑴c抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

　�,。ㄊ�）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械,、器具的相關(guān)證明進行審核；

　�,。ㄊ�一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作,；

　　（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人交辦的其他工作,。

　　第九條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組,，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制,、傳染病學(xué),、臨床檢驗、流行病學(xué)、消毒學(xué),、臨床藥學(xué),、護理學(xué)等專業(yè)的專家組成。主要職責(zé)是：

　�,。ㄒ唬┭芯科鸩萦嘘P(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制,、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標準和規(guī)范；

　�,。ǘ�）對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo),；

　　（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調(diào)查,、分析,；

　　（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo),；

　�,。ㄎ澹┩瓿尚l(wèi)生部交辦的其他工作。

　　第十條 省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組,，負責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作,。

第三章 預(yù)防與控制

　　第十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作,。

　　第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》,，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范,，并達到以下要求：

　�,。ㄒ唬┻M入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械,、器具和物品必須達到滅菌水平,；

　　（二）接觸皮膚,、粘膜的醫(yī)療器械,、器具和物品必須達到消毒水平；

　�,。ㄈ�）各種用于注射,、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌,。

　　醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定,。一次性使用的醫(yī)療器械,、器具不得重復(fù)使用。

　　第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生,、診療環(huán)境條件,、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制,。

　　第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范,，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施,。

　　第十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施,，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康,。

　　第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。

　　第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例,，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度,，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素,，實施預(yù)防與控制措施,。

　　醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源,、感染途徑,，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者,。

　　第十八條 醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時,，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告,。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后,，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后,，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：

　�,。ㄒ唬�5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

　�,。ǘ�）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡,；

　　（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果,。

　　第十九條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時,，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告：

　　（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件,；

　�,。ǘ�）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

　　（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染,。

　　第二十條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的,，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理。

　　第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時,，所在地的疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時進行流行病學(xué)調(diào)查,，查找感染源、感染途徑,、感染因素,，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大,。

　　第二十二條 衛(wèi)生行政部門接到報告,，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持,。

第四章 人員培訓(xùn)

　　第二十三條 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè),，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用,。

　　第二十四條 省級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度,，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平,。

　　第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對本機構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計劃,，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標準,、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn),。

　　第二十六條 醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作,。

　　第二十七條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識,，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求,。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識,，并在工作中正確運用。

第五章 監(jiān)督管理

　　第二十八條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定,，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查,。

　　第二十九條 對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：

　　（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況,；

　�,。ǘ�）針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施；

　�,。ㄈ�）消毒滅菌與隔離,、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況,；

　　（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況,；

　　（五）現(xiàn)場檢查,。

　　第三十條 衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時,，應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整改或者暫時關(guān)閉相關(guān)科室或者暫停相關(guān)診療科目。

　　第三十一條 醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查,、調(diào)查取證等工作,，應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕和阻礙,，不得提供虛假材料,。

第六章 罰則

　　第三十二條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查處理職責(zé),，造成嚴重后果的,，對衛(wèi)生行政主管部門主要負責(zé)人、直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人予以降級或者撤職的行政處分,。

　　第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法,，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正,，逾期不改的,，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴重的,，對主要負責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分：

　�,。ㄒ唬┪唇�立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范,；

　�,。ǘ�）未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作,；

　�,。ㄈ�）違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范,；

　�,。ㄋ模┻`反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范；

　�,。ㄎ澹┪磳ο�毒藥械和一次性醫(yī)療器械,、器具的相關(guān)證明進行審核；

　�,。�六）未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護,。

　　第三十四條 醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定,，未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā),、傳染病傳播或者其他嚴重后果的,，對負有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級、撤職,、開除的行政處分,；情節(jié)嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定,，可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,。

　　第三十五條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的,，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評；造成嚴重后果的,，對負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級,、撤職、開除的處分,。

第七章 附則

　　第三十六條 本辦法中下列用語的含義：

　�,。ㄒ唬┽t(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染,，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染,。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

　�,。ǘ�）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中,，因病原體傳播引起的感染。

　�,。ㄈ�）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中,，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

　�,。ㄋ模┫�毒：指用化學(xué),、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物,。

　�,。ㄎ澹�滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生��,，也包括細菌芽胞和真菌孢子,。

　　第三十七條 中國人民解放軍醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作，由中國人民解放軍衛(wèi)生部門歸口管理,。

　　第三十八條 采供血機構(gòu)與疾病預(yù)防控制機構(gòu)的醫(yī)源性感染預(yù)防與控制管理參照本辦法,。

　　第三十九條 本辦法自2006年9月1日起施行,，原2000年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》同時廢止。