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惠州市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知
作者：佚名 轉(zhuǎn)貼自：本站原創(chuàng) 點(diǎn)擊數(shù)：8837
各縣,、區(qū)人民政府,，市政府各部門(mén),、各直屬機(jī)構(gòu)： 為貫徹落實(shí)省財(cái)政廳,、衛(wèi)生和計(jì)生委員會(huì),、人力資源和社會(huì)保障廳《轉(zhuǎn)發(fā)財(cái)政部,、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委,、人力資源社會(huì)保障部關(guān)于提高2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》（粵財(cái)社〔2014〕161號(hào)）,，進(jìn)一步提高我市基本醫(yī)療保障水平,，根據(jù)《中共惠州市委 惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)<惠州市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案>的通知》（惠市委發(fā)〔2010〕9號(hào)）和《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（惠州市人民政府令第74號(hào)）的精神,，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就調(diào)整我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策通知如下： 一,、調(diào)整居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn) （一）調(diào)整居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱居民醫(yī)保）A檔每人每年30元調(diào)整到每人每年80元，B檔每人每年從150元調(diào)整至170元,。 （二）調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn),。一是調(diào)整醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人年度住院醫(yī)療費(fèi)用的最高限額：職工醫(yī)保從30萬(wàn)元提高到50萬(wàn)元；居民醫(yī)保A檔從20萬(wàn)元提高到30萬(wàn)元,，B檔從30萬(wàn)元提高到40萬(wàn)元,。二是調(diào)整居民醫(yī)保A檔的住院報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)醫(yī)院為95%，二級(jí)醫(yī)院為75%,，三級(jí)醫(yī)院為65%,。 （三）增加住院報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目。將下列行為或疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)�,；鹬Ц斗秶阂皇怯晒�,、司法機(jī)關(guān)及有關(guān)行政機(jī)關(guān)確認(rèn)的己方無(wú)違法犯罪行為駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛和農(nóng)村地區(qū)因生產(chǎn)需要駕駛農(nóng)用車(chē)輛所發(fā)生交通事故造成本人傷害的（不含依法應(yīng)由第三人支付的）；二是由公安,、司法機(jī)關(guān)及有關(guān)行政機(jī)關(guān)確認(rèn)的己方無(wú)違法犯罪行為造成本人傷害的（不含依法應(yīng)由第三人支付的）,；三是不符合計(jì)劃生育政策懷孕、住院分娩或中止妊娠而導(dǎo)致其他疾病的,；四是計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)（不含應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的或按規(guī)定免費(fèi)的）,。 （四）調(diào)整市外就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)時(shí)限。參保居民自行轉(zhuǎn)院到市外定點(diǎn)醫(yī)院住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例,，從各降15個(gè)百分點(diǎn)調(diào)整為各降20個(gè)百分點(diǎn),。參保居民到市外非定點(diǎn)醫(yī)院住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例，從各降15個(gè)百分點(diǎn)調(diào)整為居民醫(yī)保A檔40%,、B檔45%,。異地就醫(yī)（含本市行政區(qū)域外未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、急診及辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,，在本次醫(yī)療終結(jié)后的6個(gè)月內(nèi)憑規(guī)定的材料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù),；超過(guò)6個(gè)月的,，醫(yī)保基金不予支付,。 二,、增加門(mén)診特定病種項(xiàng)目及增加項(xiàng)目的待遇標(biāo)準(zhǔn) （一）將“重癥肌無(wú)力、骨髓增生異常綜合癥（含放,、化療）,、心臟瓣膜置換和甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病及胃腸間質(zhì)瘤”納入門(mén)診特定病種，并只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),、購(gòu)藥,。 （二）重癥肌無(wú)力、骨髓增生異常綜合癥,、心臟瓣膜置換的基本醫(yī)療門(mén)診年費(fèi)用限額為4000元,，職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例為90%，居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例為50%,。 （三）骨髓增生異常綜合癥（放,、化療）的基本醫(yī)療門(mén)診年費(fèi)用限額為3萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例為95%,。 （四）甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤的基本醫(yī)療門(mén)診年費(fèi)用限額為7萬(wàn)元,，報(bào)銷(xiāo)比例為95%。 三,、調(diào)整普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇 （一）參加職工醫(yī)保的,，每人每年的累積支付限額從800元提高到1000元；在本市行政區(qū)域內(nèi)二級(jí),、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，單次門(mén)診費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例分別從50%,、40%提高到60%,、55%；在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，單次門(mén)診費(fèi)用醫(yī)�,；鹬Ц侗壤詾�80%；每次支付限額從120元以下提高到140元以下,。 （二）參加居民醫(yī)保A檔的,，每人每年的累計(jì)支付限額從300元提高到500元；單次門(mén)診費(fèi)用支付比例從30%提高到50%,，每次支付限額從30元以下提高到50元以下,；經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用,，支付比例從30%提高到40%,，每次支付限額從20元以下提高30元以下,。 （三）參加居民醫(yī)保B檔的，每人每年的累計(jì)支付限額從600元提高到800元,；單次門(mén)診費(fèi)用支付比例從60%提高到70%,，每次支付限額從60元以下提高到70元以下；經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用,，支付比例從40%提高到60%,，每次支付限額從40元以下提高到60元以下。 （四）人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要會(huì)同財(cái)政,、衛(wèi)生和計(jì)劃生育,、物價(jià)等主管部門(mén)對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌的相關(guān)結(jié)算辦法進(jìn)行調(diào)整。 四,、明確退休人員繳費(fèi)滿10年后的個(gè)人賬戶劃入基數(shù) （一）參加職工醫(yī)保的人員退休后（含參加職工綜合醫(yī)保的社會(huì)退休人員）,，其所在單位為退休人員一次性躉繳10年或按月繳納職工綜合醫(yī)保費(fèi)滿10年后，其個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為滿10年時(shí)的全市上年度在崗職工月平均工資,。 （二）選擇參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)退休人員,，繳滿10年后，建立個(gè)人賬戶,，其個(gè)人賬戶的劃入基數(shù)為滿10年時(shí)的全市上年度在崗職工月平均工資,。本通知實(shí)施前已滿10年的，從本通知實(shí)施之日起建立并劃拔個(gè)人賬戶,。個(gè)人賬戶的劃入比例與參加綜合醫(yī)保的退休人員同為4.5%,。 （三）人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生和計(jì)劃生育,、食品藥品監(jiān)督部門(mén)對(duì)職工個(gè)人賬戶管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整,。 五、增加職工生育保險(xiǎn)待遇 （一）參保職工未就業(yè)配偶未參加職工生育保險(xiǎn)（本市職工醫(yī)保）和戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（本市居民醫(yī)保）,，符合計(jì)劃生育政策住院分娩或中止妊娠產(chǎn)生的政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,，實(shí)行總額包干，由職工醫(yī)�,；鸢�1500元的標(biāo)準(zhǔn)支付,。 （二）參加職工醫(yī)保的參保人，按規(guī)定繳納了職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，有下列情形之一的,，享受生育津貼： 1. 女職工生育享受產(chǎn)假； 2. 享受計(jì)劃生育手術(shù)休假,； 3. 法律,、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形,。 （三）參保職工享受生育津貼,，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件： 1. 用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)（靈活就業(yè)人員連續(xù)參保繳費(fèi)）滿12個(gè)月（含12個(gè)月）以上,，并繼續(xù)繳費(fèi)；參保人生育（含住院分娩,、中止妊娠和計(jì)劃生育手術(shù),，下同）前6個(gè)月直至用人單位申領(lǐng)生育津貼時(shí)均處于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)狀態(tài)。參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間不予累計(jì)計(jì)算為享受生育津貼的時(shí)間,。 2. 已在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育備案登記,。 3. 用人單位為非財(cái)政全額撥款。 4. 符合國(guó)家和省人口與計(jì)劃生育規(guī)定,。 （四）生育津貼發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)及程序： 1. 計(jì)發(fā)基數(shù)：生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)（即：以參保人生育假期開(kāi)始之日時(shí)的上年度全市上年度在崗職工月平均工資計(jì)算）,，每天的計(jì)發(fā)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資除以30天。 2. 生育假期的計(jì)算天數(shù)： （1）產(chǎn)假：未滿4個(gè)月流產(chǎn)的,，15天,；滿4個(gè)月流產(chǎn)的，42天,；分娩假期,，98天；剖宮產(chǎn)增加,，15天,；多胞胎的（每多一個(gè)），增加15天,；大于23周歲生育的增加15天,、領(lǐng)取獨(dú)生子女證明的增加35天；看護(hù)假10天（男方需辦理獨(dú)生子女證）,。 （2）計(jì)劃生育假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的,，2天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的,，3天,；結(jié)扎輸卵管的，21天,；施行輸精管結(jié)扎的,，7天。 國(guó)家和省對(duì)前款規(guī)定的生育假期作出新規(guī)定的,，生育津貼的計(jì)算天數(shù)相應(yīng)調(diào)整,。 3. 申領(lǐng)期限：用人單位（包括靈活就業(yè)和退休人員）在達(dá)到本通知規(guī)定的享受生育津貼條件時(shí)，在職工生育結(jié)束后一年內(nèi)向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育津貼,。參保人享受生育假期間,，用人單位因被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉,、撤銷(xiāo)或者提前解散等客觀原因或者無(wú)正當(dāng)理由未按照規(guī)定發(fā)放生育假期間工資的,，參保人可以在生育結(jié)束后一年內(nèi),，憑相應(yīng)證明和材料直接到當(dāng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。 4. 應(yīng)提供的材料：（1）單位申請(qǐng)時(shí),。一是用人單位開(kāi)具的書(shū)面委托證明及受托人的身份證（核對(duì)原件、留復(fù)印件）,；二是享受生育津貼職工的身份證（復(fù)印件）,、嬰兒出生證或死亡證明或流產(chǎn)證明（核對(duì)原件、留復(fù)印件）,，屬計(jì)劃生育手術(shù)的需提供相應(yīng)的手術(shù)證明材料,，屬獨(dú)生子女的需提供獨(dú)生子女證（核對(duì)原件、留復(fù)印件）,；三是單位的開(kāi)戶銀行及賬號(hào),；四是單位支付參保人生育假期的工資憑證。（2）個(gè)人申請(qǐng)時(shí),。用人單位因被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照,、責(zé)令關(guān)閉、撤銷(xiāo)或者提前解散或靈活就業(yè)人員和退休人員,，由個(gè)人申請(qǐng),。一是參保人本人身份證（核對(duì)原件、留復(fù)印件）,，特殊情況需由配偶申請(qǐng)的須同時(shí)提供結(jié)婚證和配偶身份證（核對(duì)原件,、留復(fù)印件）；二是嬰兒出生證或死亡證明或流產(chǎn)證明（核對(duì)原件,、留復(fù)印件）,，屬計(jì)劃生育手術(shù)的需提供相應(yīng)的手術(shù)證明材料，屬獨(dú)生子女的需提供獨(dú)生子女證（核對(duì)原件,、留復(fù)印件）,；三是申請(qǐng)人社會(huì)保障卡（核對(duì)原件、留復(fù)印件）,。 （五）津貼發(fā)放：參保人所在單位應(yīng)按相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定全額發(fā)放參保人生育假期間的工資（含各類(lèi)津補(bǔ)貼）,。生育津貼高于職工本人工資的，高出部分由用人單位發(fā)放給參保人,；生育津貼低于職工本人工資的,，職工所在單位仍應(yīng)按本人工資如實(shí)發(fā)放。 （六）職工生育津貼經(jīng)費(fèi)來(lái)源：職工生育津貼從職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中據(jù)實(shí)列支,，單獨(dú)建賬,，分賬核算。原職工生育保險(xiǎn)基金的歷年結(jié)存資金納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶統(tǒng)一管理,，并于次年將上一年度的生育保險(xiǎn)基金結(jié)存資金劃入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年累計(jì)結(jié)余中,。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年不夠支付時(shí),，可從職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年累計(jì)結(jié)余中據(jù)實(shí)列支。當(dāng)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年累計(jì)結(jié)余不夠支付時(shí),，由市,、縣（區(qū)）財(cái)政按2:8分擔(dān)。 六,、我市原有關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的,，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。 七,、本通知自2015年1月1日起施行,。 惠州市人民政府辦公室 2014年9月22日
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