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惠州市社會保險基金管理局關于做好基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇申請及管理有關工作的通知
作者：佚名 轉貼自：本站原創(chuàng) 點擊數：2906
各社保分局,，相關市內定點醫(yī)療機構： 根據《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府[2021]1號）,、《惠州市社保基本醫(yī)療保險門診特定病種診斷標準及有關規(guī)定》（惠市人社2015[284]號）以及本市基本醫(yī)療保險管理的有關規(guī)定,，結合基本醫(yī)療保險經辦實際,，現就做好基本醫(yī)療保險門診特定病種（以下簡稱門特）待遇申請和管理有關工作通知如下： 一、 待遇資格確認的醫(yī)療機構 （一）第一批具有待遇資格確認的定點醫(yī)療機構 本市基本醫(yī)療保險門特待遇資格確認業(yè)務由市內定點醫(yī)療機構完成,。具有特定門診申請權限的醫(yī)院有：惠州市中心人民醫(yī)院（含仲愷院區(qū)）,、惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市中醫(yī)醫(yī)院,、惠州市第三人民醫(yī)院,、惠州市中大惠亞醫(yī)院、第一婦幼保健院,、各縣區(qū)人民醫(yī)院,、各縣區(qū)中醫(yī)院、第二婦幼保健院,、中信惠州醫(yī)院,、惠陽三和醫(yī)院、惠博醫(yī)院,；重癥精神類疾病須在惠州市第二人民醫(yī)院及各縣區(qū)指定的精神病醫(yī)院辦理,，肺結核須在惠州市結防所、慢病站及各縣區(qū)指定的結核病�,？漆t(yī)院辦理,。 （二）第二批具有待遇資格確認的定點醫(yī)療機構 惠州市二級以上定點綜合醫(yī)院（含三級專科醫(yī)院）,。 二,、 待遇資格的申請和確認 基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）提供有效身份證明原件、社會保障卡,、近一年相關病歷資料原件和復印件到定點醫(yī)療機構申請門特待遇,。定點醫(yī)療機構應嚴格按照《惠州市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種診斷標準及有關規(guī)定》（以下簡稱《診斷標準》），確認參保人是否符合享受門特待遇的資格條件,。具體如下： （一）受理 參保人符合申請條件的,，由定點醫(yī)療機構接診醫(yī)師在《 惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇認定申請表》上填寫病種相關病情摘要,、主要既往史、診療計劃,、輔助檢查結果及申請病種名稱,。 （二）復核 相關專業(yè)的科主任按照《診斷標準》審核參保人是否符合申請條件并簽名確認。 （三）審核 由定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦完成審核,。醫(yī)保辦負責審核申請資料是否齊全,、是否按《診斷標準》要求收取病歷資料以及受理、復核的醫(yī)師是否具備相應資格,，并蓋章確認,。 （四）系統(tǒng)登記 經審核后,，定點醫(yī)療機構在5個工作日內在市醫(yī)療保險系統(tǒng)中完成登記備案,。 （五）交接 當月所有審核通過的門特待遇申請，須在次月將匯總表提交至定點醫(yī)療機構所屬社保經辦機構,。 （六）申請結果查詢 定點醫(yī)療機構在備案復核后,，系統(tǒng)會自動發(fā)送短信告知參保人的申請信息。參保人可持社會保障卡通過社保自主終端或到市內定點醫(yī)療機構查詢并打印《惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認書》,。 （七）選點 參保人的門特病種備案成功后,，須選定一家定點醫(yī)療機構作為本人的選點就診機構，參保人在選點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥納入社�,；鹬Ц�,。 三、 定點醫(yī)療機構門特的管理 為保證符合條件的參保人及時準確地享受到門特待遇,，定點醫(yī)療機構應加強相關管理,，合理組織人力、清晰流程,、規(guī)范操作,，須做好以下工作。 （一）優(yōu)化參保人申辦流程,，制定申辦指引,。 （二）建立門特待遇申辦的內控檢查制度，防止因本單位工作人員提供虛假資料,、不按標準確認等情形導致基本醫(yī)療保險基金流失的情況發(fā)生,。內控過程中發(fā)現未按標準審核門特待遇的，及時通知并配合定點醫(yī)療機構所屬社保機構進行處理,。 （三）配合各級醫(yī)療保險行政部門,、社保機構對門特待遇申辦、就醫(yī)費用進行監(jiān)督檢查,，按要求提供與監(jiān)督事項有關的資料,；配合各級社保機構抽調醫(yī)學專家參加監(jiān)督檢查工作,。 （四）加強參保人門特申請、就醫(yī),、結算過程中的身份核實,，參保人因行動不便等原因由他人代取藥的，結算時應存留代辦人聯系電話和身份登記,，方可記賬結算,。 （五）嚴格門特費用的支付結算，未經確認的門特或與備案病種無關疾病的就醫(yī)費用不納入門特支付范圍,。 四,、 日常檢查 定點醫(yī)療機構所屬社保分局負責檢查監(jiān)督區(qū)內定點醫(yī)療機構門特備案工作，建立健全醫(yī)學檢查制度,。 （一）各社保經辦機構應結合實際工作,，定期組織專人或醫(yī)學專家對本轄區(qū)定點醫(yī)療機構門特待遇備案資料進行檢查，檢查率不低于10%,。檢查內容包括但不限于定點醫(yī)療機構是否按《診斷標準》確認資格并收取資料,，是否存在弄虛作假等違法、違規(guī)問題,。 在日常管理時,，重點檢查無限額病種和年度新增門特資格參保人的門特就醫(yī)費用情況。檢查內容包括但不限于定點醫(yī)療機構是否將參保人未經確認的門特或其他非門特疾病就醫(yī)費用納入門特支付范圍等,。 （二）各社保經辦機構應按醫(yī)保政策及協(xié)議規(guī)定對檢查中發(fā)現的違規(guī)情況進行處理,，發(fā)現違法行為應及時移交相關行政主管部門。 1. 定點醫(yī)療機構未按診斷標準確認門特資格的,，須向確認待遇資格的定點醫(yī)療機構追回已支付的醫(yī)療保險基金,，同時取消定點醫(yī)療機構違規(guī)辦理的相關參保人員門特病種待遇認定信息。 2. 各社保經辦機構發(fā)現定點醫(yī)療機構違規(guī)為參保人辦理門特備案,、出具虛假資料騙取醫(yī)療保險基金支出或者幫助他人騙取醫(yī)療保險待遇的,， 根據《中華人民共和國社會保險法》、《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府[2021]1號）和《惠州市人力資源和社會保障局 發(fā)展和改革局 財政局 衛(wèi)生和計劃生育局 食品藥品監(jiān)督管理局關于社會基本醫(yī)療保險定點機構的管理辦法》（惠市人社〔2016〕126號）等法律法規(guī)的規(guī)定,，視情況暫�,；蛉∠c醫(yī)療機構門特待遇資格備案的資格。 五,、 其他 定點醫(yī)療機構自《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府[2021]1號）系統(tǒng)上線開始受理參保人門特待遇的申請備案,。
惠州市社會保險基金管理局 2021年1月18日
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