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參保人因病（含符合計劃生育政策生育和非因第三人意外傷害,，下同）就醫(yī)發(fā)生的在起付標準以上（特殊規(guī)定除外,，下同）、最高支付限額以下的符合醫(yī)保政策規(guī)定的藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍的門診,、住院醫(yī)療費用（以下簡稱政策內(nèi)費用）,，由醫(yī)�,；�金按��(guī)定的比例給予支付。醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材,、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準按國家和省規(guī)定的目錄執(zhí)行,。

參保人因病發(fā)生的住院和門診特定病種（以下簡稱門特）政策內(nèi)費用，醫(yī)保基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額為：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為60萬元,；居民醫(yī)�,；�金最高支付限額為50萬元。

參保職工年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費用,，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分,，由補充醫(yī)保基金支付95%,。參保居民年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費用，超過居民醫(yī)�,；�金最高支付限額的,，醫(yī)保基金不再支付,，由參保人自行負擔,。

（一）普通門診待遇：參保居民應在本市行政區(qū)域內(nèi)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務機構(gòu)），其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院,；參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu),，作為本人的普通門診醫(yī)療機構(gòu)（以下統(tǒng)稱門診定點機構(gòu)）。參保人因病在門診定點機構(gòu)發(fā)生門診政策內(nèi)費用,，醫(yī)�,；�金支付標準如下��

1. 職工醫(yī)保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為1000元（其中,，診斷為各類精神疾病的患者不設年度最高支付限額）,；在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務機構(gòu)、二級,、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,，單次門診費用醫(yī)保基金支付比例分別為80%,、60%,、55%；經(jīng)門診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用,，支付比例分別減少10個百分點,；每次支付限額為140元。慢性病患者門診發(fā)生的長處方醫(yī)藥費用不設單次限額,，但不得超過年度限額的50%,。

2. 居民醫(yī)保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為800元（其中,，診斷為各類精神疾病的患者不設年度最高支付限額）,；單次門診費用支付比例為75%，每次支付限額為70元；經(jīng)門診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診及門診定點機構(gòu)為兒童醫(yī)院的門診費用,，支付比例為60%,，每次支付限額為60元。慢性病患者門診發(fā)生的長處方醫(yī)藥費用不設單次限額,，但不得超過年度限額的50%,。

（二）住院待遇：參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費用（含為辦理當次住院手續(xù)前24小時內(nèi)在本院發(fā)生的急診和門診檢查政策內(nèi)費用；留院觀察期間發(fā)生的政策內(nèi)費用,，下同）,，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分,，由醫(yī)�,；�金按��(guī)定支付。

1. 住院起付標準：按醫(yī)院等級確定,，一級醫(yī)院200元,、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元,，其中縣級（含二級）中醫(yī)院200元,。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標準統(tǒng)一為1600元,。住院政策內(nèi)費用在起付標準以下的由參保人自負,。

2. 住院政策內(nèi)費用報銷比例：參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，由醫(yī)�,；�金按如下標準支付��

（1）參保職工連續(xù)繳費滿6個月后（不含6個月）,，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)批準按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院）,，發(fā)生的住院政策內(nèi)費用,，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%；不按規(guī)定轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院或自行到本市行政區(qū)域外當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)住院或參保繳費不滿6個月（含6個月）住院的,，醫(yī)保基金支付比例為50%,。

（2）參保居民在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)批準按規(guī)定轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費用,，居民醫(yī)�,；�金的支付比例為一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院85%,，三級醫(yī)院75%,。不按規(guī)定轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院或自行到本市行政區(qū)域外當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)�,；�金支付比例��45%（異地就讀的學生除外）,。

（3）參保人應按衛(wèi)生健康部門規(guī)定的分級診療要求就醫(yī)，凡不按衛(wèi)生健康部門確定的轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院“病種清單”就醫(yī)的,，醫(yī)保基金支付比例分別下調(diào)10個百分點（急診除外）,。

（4）定點醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)自身診療能力和參保人病情需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),；確需轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他市定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，原則上由惠城區(qū)范圍內(nèi)三級醫(yī)院（急診除外）轉(zhuǎn)往廣東省高水平醫(yī)院,�,；蓐枀^(qū)、大亞灣區(qū)和仲愷高新區(qū)的三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院按縣級標準執(zhí)行。

（三）大病二次補償待遇：參保人一個年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費用,，經(jīng)醫(yī)�,；�金支付后的個人自付比例部分費用（含住院起付標準）累計達到10000元以上的部分，由大病基金支付95%,。下列醫(yī)療費用不納入大病基金支付范圍：

1. 不符合轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院規(guī)定或自行到市外當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外）。

2. 辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的（到本市行政區(qū)域內(nèi)定點機構(gòu)和符合當?shù)剞D(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院規(guī)定到當?shù)厥〖壎�點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)除外）,。

3. 在本市就診不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院下調(diào)的10個百分點,。

（四）門特待遇：參保人享受門特待遇須經(jīng)門特指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并選定符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機構(gòu)（有特殊規(guī)定的除外）,；選定醫(yī)療機構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構(gòu)的,，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù),。門特準入實施備案管理，本辦法實施后符合門特準入標準的參保人可到指定定點醫(yī)療機構(gòu)申請門特待遇,，由指定定點醫(yī)療機構(gòu)按照標準予以確認,，同時出具《惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認書》，并將確認信息上傳醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案,。門特實行分類管理,，藥品目錄、支付標準和診斷標準按省的規(guī)定執(zhí)行,。未納入省門特目錄的病種及門特待遇調(diào)整,，由市醫(yī)保部門在征求有關(guān)部門和醫(yī)療專家意見后制定,。

門特費用年度限額為醫(yī)保基金按比例支付部分和參保人個人按比例支付部分之和（以下簡稱門特限額）,。門特限額原則上應按一個年度內(nèi)的最高支付限額的月（或季）平均數(shù)逐月（或季）使用,，不可跨年度使用。

與門特病種疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費用,，醫(yī)�,；�金不予支付��

1. 一類門特共23項,，門特限額為4000元（2021年1月1日零時后診斷為高血壓或糖尿病的不設年度限額）,，職工醫(yī)保基金的支付比例為95%,，個人的支付比例為5%,；參保職工連續(xù)繳費不滿6個月（含6個月），職工醫(yī)�,；�金的支付比例��50%,，個人的支付比例為50%；居民醫(yī)�,；�金的支付比例��55%,，個人支付比例為45%（其中高血壓、糖尿病醫(yī)�,；�金支付比例同普通門診一致）,。具體為：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）,、惡性腫瘤（非放,、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染,、再生障礙性貧血,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動期間,、類風濕性關(guān)節(jié)炎,、慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病,、糖尿病,、冠心病（反復發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）,、高血壓病二期以上（含二期）,、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病,、艾滋病機會性感染,、慢性粒細胞白血病,、腦梗死、甲狀腺功能亢進性心臟病,、重癥肌無力,、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇,。

2. 二類門特共9項,，醫(yī)保基金的支付比例為95%,，參保人個人的支付比例為5%,；參保職工連續(xù)繳費不滿6個月（含6個月），職工醫(yī)�,；�金的支付比例��50%,，個人的支付比例為50%。具體為：重癥精神分裂癥（共6類）的門特不設年度限額,，使用“長效針劑”時,，由醫(yī)保基金按療程支付包括治療費用在內(nèi)的醫(yī)藥費用；耐藥性肺結(jié)核的門特限額為1.5萬元,；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放,、化療）的門特限額為3萬元；血友病,、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）門特限額為5萬元；惡性腫瘤（放療,、化療,、內(nèi)分泌治療，含“生物靶向藥物”治療,、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤）不設年度限額,，由醫(yī)保基金按療程或藥品使用限制性規(guī)定支付包括治療費在內(nèi)的醫(yī)藥費用,，仍可享受一類門特待遇,；地中海貧血不設年度限額，由醫(yī)�,；�金按療程支付包括治療費用在內(nèi)的醫(yī)藥費用,。

3. 參保人患2項以上（含2項）門特病種疾病的，其門特限額標準以其中最高的一種確定,，并在此基礎上增加定額1000元,；參保職工如患2項以上（含2項）門診特定病種疾病的，其中有1項規(guī)定應在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,，須在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),。

4. 參保職工經(jīng)確認享受下列8項門特待遇的,，可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點機構(gòu)就醫(yī)、購藥：慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）,、類風濕性關(guān)節(jié)炎,、帕金森病、糖尿病,、冠心�,。ǚ磸桶l(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）,、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）,。其中，2021年1月1日零時起診斷為高血壓或糖尿病的患者（含2020年12月31日24時前診斷為高血壓或糖尿病,，但未享受門特待遇的）,，應在本人選定的門診定點機構(gòu)就醫(yī)購藥，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)�,；�金支付范��,。

5. 參保人經(jīng)確認享受門特待遇的，只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診（符合轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院“病種清單”的病種,，經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院后可在就診醫(yī)療機構(gòu)就診購藥）,；已辦理異地就醫(yī)手續(xù)在本市行政區(qū)域外當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的及按本辦法規(guī)定可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點機構(gòu)就醫(yī),、購藥的除外。外配處方有效期,，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

6. 經(jīng)確認享受門特待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）等2項病種疾病的,，門特待遇有效期為6個月,，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱以上�,？漆t(yī)師確定,，最長不超過12個月；耐藥性肺結(jié)核最長不超過36個月,。