衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)

　　各省,、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，衛(wèi)生部部屬（管）醫(yī)院：

　　為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作,，提高處方質(zhì)量,，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全,，我部組織制定了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行,。

　　二〇一〇年二月十日

醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）

　　　第一章 總 則

　　第一條 為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量,，促進(jìn)合理用藥,，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》,、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章，制定本規(guī)范,。

　　第二條 處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī),、技術(shù)規(guī)范,，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇,、給藥途徑,、用法用量、藥物相互作用,、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià),，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施,，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程,。

　　第三條 處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段,。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范,，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度,，開展處方點(diǎn)評(píng)工作,，并在實(shí)踐工作中不斷完善。

　　其他各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)工作,，參照本規(guī)范執(zhí)行

　　第四條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理,，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核,、發(fā)藥,、核對(duì)與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育,；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施,。

　　　第二章 組織管理

　　第五條 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施,。

　　第六條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì),、功能、任務(wù),、科室設(shè)置等情況,，在藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué),、臨床微生物學(xué),、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢,。

　　第七條 醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組,，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。

　　第八條 處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

　�,。ㄒ唬┚哂休^豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí),；

　�,。ǘ�）具備相��(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格：二級(jí)及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,。

　　　第三章 處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施

　　第九條 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療管理部門,，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置,、技術(shù)水平,、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率,，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰,，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%,，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份,。

　　第十條 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照《處方點(diǎn)評(píng)工作表》（附件）對(duì)門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù),，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)表格由醫(yī)院根據(jù)本院實(shí)際情況自行制定,。

　　第十一條 三級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度,。專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容,，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物,、血液制品、中藥注射劑,、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,、抗菌藥物、輔助治療藥物,、激素等臨床使用及超說明書用藥,、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評(píng)。

　　第十二條 處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué),、公正,、務(wù)實(shí)的原則,，有完整,、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人,。

　　第十三條 處方點(diǎn)評(píng)小組在處方點(diǎn)評(píng)工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門。

　　第十四條 有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)利用信息技術(shù)建立處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng),，逐步實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享,。

　　　第四章 處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果

　　第十五條 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方,。

　　第十六條 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方,。

　　第十七條 有下列情況之一的,，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：

　　（一）處方的前記,、正文,、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的,；

　�,。ǘ�）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名,、簽章的留樣不一致的,；

　　（三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核,、調(diào)配,、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名,，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）,；

　　（四）新生兒,、嬰幼兒處方未寫明日,、月齡的；

　�,。ㄎ澹┪魉�,、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

　�,。�六）未使用藥品��(guī)范名稱開具處方的,；

　　（七）藥品的劑量,、規(guī)格,、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的,；

　�,。ò耍┯梅ā⒂昧渴褂�“遵醫(yī)囑”,、“自用”等含糊不清字句的,；

　　（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的,；

　�,。ㄊ�）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

　�,。ㄊ�一）單張門急診處方超過五種藥品的,；

　　（十二）無特殊情況下,，門診處方超過7日用量,，急診處方超過3日用量，慢性病,、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的,；

　　（十三）開具麻醉藥品,、精神藥品,、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的,；

　�,。ㄊ�四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;

　　（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君,、臣,、佐、使”的順序排列,，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑,、煎煮等特殊要求的。

　　第十八條 有下列情況之一的,，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：

　�,。ㄒ唬┻m應(yīng)證不適宜的；

　�,。ǘ�）遴選的藥品不適宜的,；

　　（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的,；

　�,。ㄋ模�無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；

　�,。ㄎ澹┯梅�,、用量不適宜的；

　�,。�六）��(lián)合用藥不適宜的,；

　　（七）重復(fù)給藥的,；

　�,。ò耍┯信湮榻�忌或者不良相互作用的��

　�,。ň牛┢渌�用藥不適宜情況的,。

　　第十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：

　　1.無適應(yīng)證用藥,；

　　2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的,；

　　3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；

　　4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的,。

　　　第五章 點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)

　　第二十條 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療管理部門對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核,，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方,；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果,，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題,，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià),，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告,；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生,。

　　第二十一條 醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門會(huì)同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進(jìn)建議,，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施,，提高合理用藥水平,，保證患者用藥安全。

　　第二十二條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu),，應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系,。

　　第二十三條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度,。

　　　第六章 監(jiān)督管理

　　第二十四條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作的監(jiān)督管理,，對(duì)不按規(guī)定開展處方點(diǎn)評(píng)工作的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。

　　第二十五條 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師,，采取教育培訓(xùn),、批評(píng)等措施；對(duì)于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理,；一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格,，離崗參加培訓(xùn)；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的,，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰,。

　　第二十六條 藥師未按規(guī)定審核處方,、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的,，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn),、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的,，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰,。

　　第二十七條 醫(yī)院因不合理用藥對(duì)患者造成損害的，按照相關(guān)法律,、法規(guī)處理,。

附件：處方點(diǎn)評(píng)工作表