參保人因病（含符合計(jì)劃生育政策生育和非因第三人意外傷害,，下同）就醫(yī)發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上（特殊規(guī)定除外,，下同）,、最高支付限額以下的符合醫(yī)保政策規(guī)定的藥品,、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的門(mén)診,、住院醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)政策內(nèi)費(fèi)用）,，由醫(yī)保基金按規(guī)定的比例給予支付,。醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家和省規(guī)定的目錄執(zhí)行。

參保人因病發(fā)生的住院和門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）政策內(nèi)費(fèi)用,，醫(yī)�,；�金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額為：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為60萬(wàn)元；居民醫(yī)�,；�金最高支付限額為50萬(wàn)元,。

參保職工年度內(nèi)發(fā)生的住院和門(mén)特政策內(nèi)費(fèi)用，超過(guò)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分,，由補(bǔ)充醫(yī)�,；�金支��95%。參保居民年度內(nèi)發(fā)生的住院和門(mén)特政策內(nèi)費(fèi)用,，超過(guò)居民醫(yī)�,；�金最高支付限額的，醫(yī)�,；�金不再支��,，由參保人自行負(fù)擔(dān)。

（一）普通門(mén)診待遇：參保居民應(yīng)在本市行政區(qū)域內(nèi)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下統(tǒng)稱(chēng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）,，其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院,；參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的普通門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱(chēng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）,。參保人因病在門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生門(mén)診政策內(nèi)費(fèi)用,，醫(yī)�,；�金支付��(biāo)準(zhǔn)如下：

1. 職工醫(yī)�,；�金支付��(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為1000元（其中,，診斷為各類(lèi)精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額）；在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),、二級(jí),、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門(mén)診費(fèi)用醫(yī)�,；�金支付比例分別為80%,、60%、55%,；經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用,，支付比例分別減少10個(gè)百分點(diǎn)；每次支付限額為140元,。慢性病患者門(mén)診發(fā)生的長(zhǎng)處方醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)單次限額,，但不得超過(guò)年度限額的50%。

2. 居民醫(yī)�,；�金支付��(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為800元（其中,，診斷為各類(lèi)精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額）；單次門(mén)診費(fèi)用支付比例為75%,，每次支付限額為70元,；經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診及門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為兒童醫(yī)院的門(mén)診費(fèi)用，支付比例為60%,，每次支付限額為60元,。慢性病患者門(mén)診發(fā)生的長(zhǎng)處方醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)單次限額，但不得超過(guò)年度限額的50%,。

（二）住院待遇：參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用（含為辦理當(dāng)次住院手續(xù)前24小時(shí)內(nèi)在本院發(fā)生的急診和門(mén)診檢查政策內(nèi)費(fèi)用,；留院觀察期間發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用，下同）,，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)�,；�金按��(guī)定支付,。

1. 住院起付標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)院等級(jí)確定，一級(jí)醫(yī)院200元,、二級(jí)醫(yī)院400元,、三級(jí)醫(yī)院800元，其中縣級(jí)（含二級(jí)）中醫(yī)院200元,。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院,，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1600元。住院政策內(nèi)費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由參保人自負(fù),。

2. 住院政策內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例：參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用,，由醫(yī)�,；�金按如下��(biāo)準(zhǔn)支付：

（1）參保職工連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后（不含6個(gè)月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院）,，發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%,；不按規(guī)定轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院或自行到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或參保繳費(fèi)不滿(mǎn)6個(gè)月（含6個(gè)月）住院的，醫(yī)�,；�金支付比例��50%,。

（2）參保居民在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院）,，發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用,，居民醫(yī)保基金的支付比例為一級(jí)醫(yī)院95%,，二級(jí)醫(yī)院85%,，三級(jí)醫(yī)院75%。不按規(guī)定轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院或自行到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，醫(yī)保基金支付比例為45%（異地就讀的學(xué)生除外）,。

（3）參保人應(yīng)按衛(wèi)生健康部門(mén)規(guī)定的分級(jí)診療要求就醫(yī),，凡不按衛(wèi)生健康部門(mén)確定的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院“病種清單”就醫(yī)的,，醫(yī)�,；�金支付比例分別下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn)（急診除外）。

（4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身診療能力和參保人病情需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),；確需轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,，原則上由惠城區(qū)范圍內(nèi)三級(jí)醫(yī)院（急診除外）轉(zhuǎn)往廣東省高水平醫(yī)院�,；蓐�(yáng)區(qū),、大亞灣區(qū)和仲愷高新區(qū)的三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院按縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

（三）大病二次補(bǔ)償待遇：參保人一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院和門(mén)特政策內(nèi)費(fèi)用,，經(jīng)醫(yī)保基金支付后的個(gè)人自付比例部分費(fèi)用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）累計(jì)達(dá)到10000元以上的部分,，由大病基金支付95%,。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入大病基金支付范圍：

1. 不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定或自行到市外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學(xué)生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外）。

2. 辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（到本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院規(guī)定到當(dāng)?shù)厥〖?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)除外）,。

3. 在本市就診不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院下調(diào)的10個(gè)百分點(diǎn),。

（四）門(mén)特待遇：參保人享受門(mén)特待遇須經(jīng)門(mén)特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（有特殊規(guī)定的除外）,；選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更,，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。門(mén)特準(zhǔn)入實(shí)施備案管理,，本辦法實(shí)施后符合門(mén)特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人可到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)特待遇,，由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)予以確認(rèn)，同時(shí)出具《惠州市基本醫(yī)保門(mén)診特定病種待遇確認(rèn)書(shū)》,，并將確認(rèn)信息上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,。門(mén)特實(shí)行分類(lèi)管理，藥品目錄,、支付標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)按省的規(guī)定執(zhí)行,。未納入省門(mén)特目錄的病種及門(mén)特待遇調(diào)整，由市醫(yī)保部門(mén)在征求有關(guān)部門(mén)和醫(yī)療專(zhuān)家意見(jiàn)后制定,。

門(mén)特費(fèi)用年度限額為醫(yī)�,；�金按比例支付部分和參保人個(gè)人按比例支付部分之和（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特限額）。門(mén)特限額原則上應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月（或季）平均數(shù)逐月（或季）使用,，不可跨年度使用,。

與門(mén)特病種疾病診療無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)�,；�金不予支��,。

1. 一類(lèi)門(mén)特共23項(xiàng)，門(mén)特限額為4000元（2021年1月1日零時(shí)后診斷為高血壓或糖尿病的不設(shè)年度限額）,，職工醫(yī)�,；�金的支付比例��95%，個(gè)人的支付比例為5%,；參保職工連續(xù)繳費(fèi)不滿(mǎn)6個(gè)月（含6個(gè)月）,，職工醫(yī)保基金的支付比例為50%,，個(gè)人的支付比例為50%,；居民醫(yī)保基金的支付比例為55%,，個(gè)人支付比例為45%（其中高血壓,、糖尿病醫(yī)保基金支付比例同普通門(mén)診一致）。具體為：肝硬化（失代償期）,、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）,、惡性腫瘤（非放、化療治療）,、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染,、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、肺結(jié)核活動(dòng)期間,、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）,、帕金森病,、糖尿病、冠心�,。ǚ磸�(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）,、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期,、兒童白血病,、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞白血病,、腦梗死,、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、重癥肌無(wú)力,、骨髓增生異常綜合癥,、心臟瓣膜置換和癲癇。

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