醫(yī)療保險辦事指南新政策（第一版)

六,、特定待遇僅限特定門診患者本人享受,。

七、肺結(jié)核活動期間,、耐藥性肺結(jié)核,、惡性腫瘤（放療）、惡性腫瘤（化療）,、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤,、生物靶向治療，這6個病種需進行年度審核,。惡性腫瘤（內(nèi)分泌治療）在治療周期結(jié)束后需繼續(xù)治療的,，需進行續(xù)審。

八,、特診資格申請通過及特診病種變更后,，目前只可在醫(yī)院端打印確認書，網(wǎng)辦暫時無法打印后續(xù)系統(tǒng)會繼續(xù)完善,。

九,、根據(jù)省醫(yī)保局工作計劃，2021年2月惠州市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)將接入國家和省統(tǒng)一信息平臺,，通過省平臺進行結(jié)算,。省平臺的特定門診結(jié)算不支持月度額度滾存，當(dāng)月報銷額度未使用完當(dāng)月清零,。因此門特限額自2021年2月起將執(zhí)行年度內(nèi)月平均數(shù)逐月使用規(guī)定,，不跨月使用，跨月清零,。無年度限額的門特不受影響,。

申請外購談判藥醫(yī)保結(jié)算辦事須知

一、申請外購談判藥特定門診條件：

（一）參加基本醫(yī)療保險；

（二）經(jīng)惠城區(qū)范圍內(nèi)的三級定點醫(yī)療機構(gòu)及縣（區(qū)）人民醫(yī)院相關(guān)�,？漆t(yī)師確診,，明確需使用外購談判藥，且符合外購談判藥目錄備注中限制性條件的參�,；颊�,。

二、辦理流程：

（一）醫(yī)院預(yù)受理流程：

參保人符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病時,，請持就醫(yī)資料（門診病歷,、住院病歷、檢查化驗報告單等）到指定醫(yī)院提出申請,，經(jīng)�,？漆t(yī)生填寫《惠州市社會醫(yī)療保險特定門診申請表（外購談判藥）》，科主任簽署意見并由醫(yī)保辦審核蓋章后,，帶齊有關(guān)疾病診斷資料到所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)申辦,。

醫(yī)師填寫《惠州市社會醫(yī)療保險特定門診申請表（外購談判藥）》時，需依據(jù)外購談判藥目錄“備注”欄中明確的限制性條件出具治療方案,，方案明確使用藥品名稱,、用量、療程,、時限,、是否聯(lián)合化療、放療,、內(nèi)分泌治療等信息,。

（二）社保辦理資料及流程：

1、申請人社會保障卡,；

2,、《惠州市社會醫(yī)療保險特定門診申請表（外購談判藥）》；

3,、首次使用外購談判藥的提供指定醫(yī)院醫(yī)師開具的外購談判藥購藥處方（原件蓋醫(yī)保辦公章）,，非首次使用的還需提供外購談判藥的購藥清單（原件）；

4,、二級以上綜合醫(yī)院或?qū),？漆t(yī)院提供有效的惡性腫瘤的病理學(xué)檢查，相關(guān)實驗室檢查及影像學(xué)檢查報告單（復(fù)印件加蓋醫(yī)院病案章）,。

資料齊全符合規(guī)定的自受理之日起10個工作日后憑回執(zhí)領(lǐng)取外購談判藥申請批復(fù)報告單,。

三、購藥流程：

1,、外購談判藥資格審核通過后,，參保人憑外購談判藥批復(fù)函在指定醫(yī)院由相關(guān)�,？漆t(yī)師開具“外購藥處方”，并經(jīng)科主任簽名確認,；

2,、“外購藥處方”每個療程或每月開具一次，開具后3日內(nèi)（含第3日）有效,，參保人憑身份證（注：如代辦的,，還需提供代辦人身份證）,、社會保障卡,、外購談判藥批復(fù)函、處方到談判藥指定藥店購藥,，在藥店直接結(jié)算時只需支付個人應(yīng)支付的藥品費用,；

3、指定藥店須核對參保人有效身份證明材料,。

四,、外購談判藥的待遇周期：

外購談判藥待遇周期自批準(zhǔn)之日的當(dāng)月起計算（原則上按治療規(guī)范確定的治療周期計算，含批準(zhǔn)之日的當(dāng)月,，治療方案無注明治療周期的一年內(nèi)有效）,。

每個治療周期結(jié)束時，經(jīng)診斷需要繼續(xù)使用外購談判藥治療的,，須提供談判藥外購治療方案及申請日期前一個月或當(dāng)月的購藥清單,，到所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)進行年度資格審核。

五,、注意事項：

購買指定的外購談判藥,，發(fā)生的藥品費用按照我市基本醫(yī)療保險的相關(guān)政策進行報銷，個人自費5%,，95%由醫(yī)�,；�金按��(guī)定比例支付，年度發(fā)生的藥品費用按實際發(fā)生額支付,；居民醫(yī)�,；�金支付居民醫(yī)保參保人年度發(fā)生符合政策的醫(yī)療費用超過年度最高支付限額后，年度內(nèi)發(fā)生的抗腫瘤藥藥品費用醫(yī)�,；�金不再支��,。

舉例：如購買藥品費用為2000元，個人自費5%即2000*5%=100元,，95%由社�,；�金按��(guī)定比例報銷即（2000-100）*95%=1805元，則參保人實際支付費用為2000-1805=195元,。

六,、外購談判藥指定定點醫(yī)療機構(gòu)名單（簡稱“指定醫(yī)院”）：

惠州市中心人民醫(yī)院（含仲愷分院）,、惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市第三人民醫(yī)院,、惠州市中醫(yī)醫(yī)院,、惠州市第六人民醫(yī)院、惠州市第一婦幼保健院,、中信惠州醫(yī)院,、惠東縣人民醫(yī)院、博羅縣人民醫(yī)院,、龍門縣人民醫(yī)院,、中大惠亞醫(yī)院、仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院,。

七,、惠州市談判藥協(xié)議藥店名單：

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